|
รายละเอียดผู้ทำประกันภัย |
| |
|
| ชื่อ-สกุล (ไทย) : |
* |
| ชื่อ-สกุล (อังกฤษ) : |
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน : |
|
| จังหวัด : |
|
| รหัสไปรษณีย์ : |
|
| โทรศัพท์ : |
* แฟกซ์ :
|
| โทรศัพท์มือถือ : |
* |
| E-mail : |
|
| |
| รายละเอียดรถยนต์ทำประกันภัย |
| ลักษณะการใช้รถยนต์ : |
ใช้ส่วนบุคคล
ใช้เพื่อการพาณิชย์ |
| แบบการประกันภัย : |
ไม่ระบุชื่อผู้ขับขี่
ระบุชื่อผู้ขับขี่ |
| ชื่อ-นามสกุล ผู้ขับขี่1 : |
|
| วัน/เดือน/ปีเกิด ผู้ขับขี่1 : |
|
| ชื่อ-นามสกุล ผู้ขับขี่2 : |
|
| วัน/เดือน/ปีเกิด ผู้ขับขี่2 : |
|
| ยี่ห้อ/รุ่นรถยนต์ : |
|
| เลขทะเบียน : |
|
| จำนวนเครื่องรถยนต์ : |
cc |
| ประวัติดี : |
% |
| เคยทำประกันรถหรือไม่ : |
เคย ที่ไหน
|
| |
ไม่เคย |
| รหัสสมาชิก/ตัวแทน : |
|
| หมดประกัน : |
|
| ต้องการ : |
ซ่อมอู่ห้าง
ซ่อมอู่ในเครือ |
| กรมธรรม์คุ้มครองประเภท : |
ทุนประกันภัย
|
| ชื่อบริษัทประกันภัยที่ต้องการพิเศษ : |
อื่นๆ ระบุ :
|
|
| เงื่อนไขการชำระเงินรูป1 : |
|
| รูป2 : |
|
| รูป3 : |
|
รูป4 : |
|
| รูป5 : |
|
| |
| เงื่อนไขการชำระเงิน : |
ชำระเต็มจำนวน
แบ่งชำระเป็นงวด(เฉพาะชำระผ่านบัตรเครดิต Visa เท่านั้น) |
| |
| |
|
ในกรณีที่มีปัญหาในการสมัครหรือต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับรายละเอียดต่างๆ
Tel. 02-663-8373-5
Fax.02-663-8373-5 กด 4
e-mail : q.c.broker@gmail.com
|
|
